Diagnóstico da infertilidade: como fazer?
Vou começar falando sobre uma premissa básica do diagnóstico da infertilidade: sempre fazer a investigação completa do casal, sempre, independente se há uma causa super evidente de infertilidade.
Cerca de 30% das infertilidades têm fatores masculinos e femininos associados, e ainda podemos ter mais de um fator feminino ou masculino combinado. Por isso, a investigação deve ser sempre completa.
E o que seria uma investigação completa? Uma boa história clínica voltada para as principais causas de infertilidade e um exame físico completo são essenciais.
A primeira consulta em infertilidade geralmente é longa. Eu costumo levar duas horas conversando com o paciente. Ela vai nos direcionar para as hipóteses diagnósticas e a investigação vai ser conduzida de acordo com essas suspeitas.
Para ficar mais claro, a investigação da infertilidade pode ser dividida em uma pesquisa básica do casal e a investigação direcionada de acordo com a suspeita.
O diagnóstico da infertilidade
A pesquisa básica inclui aqueles exames que devem ser solicitados para todas as mulheres: a ultrassonografia transvaginal é essencial. Por ela conseguiremos avaliar útero e ovários. Essa ultrassonografia, feita em período adequado do ciclo menstrual, vai nos dar informações sobre a reserva ovariana da paciente, por meio da contagem de folículos antrais.
Outro exame essencial é a histerossalpingografia. Esse é um exame que avalia principalmente as tubas uterinas, popularmente conhecidas como trompas. É um exame em que é injetado um contraste pelo colo do útero e vão sendo tiradas radiografias avaliando essa dispersão do contraste pelo útero e tubas até cair na pelve. Conseguimos ver assim se há obstrução das tubas, por exemplo. É um exame que avalia forma, e não a função das tubas.
Além do ultrassom e da histerossalpingografia, não pode faltar uma avaliação do perfil hormonal, feita por meio de exames de sangue. Pedimos normalmente FSH, LH, Estradiol, Prolactina e exames da tireoide (TSH e T4livre), idealmente nos primeiros cinco dias do ciclo menstrual. Quanto aos exames do homem, o único exame realmente essencial é o espermograma.
Quando é preciso ir além da pesquisa básica
Essa foi a pesquisa básica, que nunca pode faltar. Vale lembrar que é costume pedirmos, associado a esses exames da pesquisa básica, os exames de pré-concepção. Pedimos para o casal tipagem sanguínea e as sorologias de HIV, Sífilis, Hepatite B, Hepatite C, HTLV 1 e 2, e somamos Toxoplasmose e Rubéola para a mulher.
E não podemos deixar de pedir os exames ginecológicos de rotina, como papanicolau e mamografia ou ultrassom de mamas, se necessário. Agora, de acordo com a suspeita clínica e com os achados dessa investigação básica, podemos solicitar outros exames para conseguirmos fechar os diagnósticos. Muitas vezes, acabamos associando aos exames de sangue aos exames de cariótipo do casal, para avaliar a parte genética, o hormônio antimuleriano, para avaliar, junto com a contagem de folículos antrais, a reserva ovariana.
Se a paciente tem suspeita de síndrome dos ovários policísticos (SOP), acrescentamos o perfil androgênico e a pesquisa de resistência à insulina. Se houver a suspeita de algo acometendo a cavidade do útero (mioma, pólipo, endometrite, aderências), pedimos a histeroscopia diagnóstica, que é um exame em que se entra com uma câmera dentro do útero para avaliar a sua cavidade.
Se houver suspeita de endometriose ou adenomiose, podemos pedir um ultrassom transvaginal com preparo intestinal ou uma ressonância magnética de pelve. Pode acontecer de até uma videolaparoscopia entrar nesse rol da investigação de acordo com a suspeita clínica. A pesquisa de trombofilias também pode ser solicitada caso haja uma suspeita, em casos de abortamento de repetição, por exemplo.
Quanto ao fator masculino, muitas vezes, complementamos a investigação com exame de fragmentação de DNA sêmen. Exames como ultrassonografia da bolsa escrotal se há uma suspeita de varicocele, por exemplo. Exames como cariótipo, perfil hormonal masculino também podem ser pedidos de acordo com os achados do espermograma e do exame físico.
Enfim, a etapa de diagnóstico da infertilidade é extremamente importante. Definir a causa correta vai nos guiar para as próximas etapas de definição de estratégia de tratamento (tipo de tratamento, protocolo a ser utilizado) e vai nos dar uma ideia do prognóstico, ou seja, da chance desse casal ter filhos com esse tratamento.