Tratamento da Infertilidade

Tratamento da infertilidade
Ser mãe, ser pai é uma decisão, não apenas um presente.
Reprodução Humana é sobre estar ao lado do paciente, é sobre formar famílias…

Tratamento da infertilidade

Tratamento da infertilidade
Ser mãe, ser pai é uma decisão, não apenas um presente.
Reprodução Humana é sobre estar ao lado do paciente, é sobre formar famílias…

A infertilidade NÃO é um inconveniente, um defeito, um castigo. Ninguém deve se sentir menos mulher ou menos homem por não conseguir a gravidez. A infertilidade é uma doença do sistema reprodutivo feminino e/ou masculino que prejudica a capacidade do corpo de realizar uma função humana básica: a reprodução. É definida classicamente como insucesso em estabelecer uma gravidez após 12 meses de relações sexuais regulares e desprotegidas, ou como um prejuízo à capacidade de uma pessoa se reproduzir.

Segundo dados da ASRM (Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva), a infertilidade afeta igualmente homens e mulheres. Quando falamos em causas de infertilidade, podemos dizer que 30% são de causa feminina, 30% de causa masculina, 30% de causa combinada, masculina e feminina, e em cerca de 10% dos casos não encontramos a causa.

A gravidez é resultante de um processo inicial que engloba diversas etapas:

Oscilações hormonais devem ocorrer adequadamente e levar ao desenvolvimento folicular e, consequentemente, à ovulação;
A produção de espermatozoides deve acontecer em quantidade suficiente e também com a motilidade adequada;
A relação sexual tem que acontecer no período correto e os espermatozoides devem ter percorrido o trato genital feminino até as tubas uterinas;
As tubas devem estar funcionantes, pérvias e com mobilidade preservada, para garantir o encontro do óvulo com os espermatozoides e o transporte do embrião formado até o útero;
O endométrio deve estar adequadamente preparado, receptivo a esse embrião;
O embrião deve ter sua carga genética perfeita e seu maquinário celular funcionante para garantir o seu desenvolvimento.

Perceba a complexidade do processo reprodutivo. São diversas etapas que devem acontecer de forma harmoniosa, e se houver qualquer prejuízo em alguma dessas etapas, a gravidez não acontece.

Não é difícil de entender então por que a fertilidade na raça humana não é alta. Estamos falando de no máximo 30-35% de chance de engravidar por mês em casais jovens abaixo de 30 anos. Essa chance só vai diminuindo com o passar dos anos da mulher. Uma mulher com 40 anos, por exemplo, tem cerca de 5% de chance de gravidez por mês.

Para engravidar, a mulher precisa ir se expondo ao risco de gravidez, mês após mês.
Mas quando ela deve parar de tentar sozinha e procurar ajuda médica?

Basicamente, qualquer paciente ou casal que tem por definição a infertilidade ou apresenta alto risco para ela deve procurar ajuda de um especialista! Detalhando um pouco mais, mulheres com menos de 35 anos podem aguardar 12 meses para iniciar investigação. As chances de gravidez vão diminuindo com a idade da mulher.

Portanto, mulheres acima de 35 anos devem procurar ajuda após 6 meses de tentativa, e mulheres com mais de 40 anos que querem engravidar devem procurar aconselhamento médico imediatamente, assim que decidirem que querem engravidar. Uma avaliação imediata, ou seja, sem que se esperem os 12 meses, também deve acontecer em mulheres com sinais de doenças que podem cursar com infertilidade, como mulheres com ausência de menstruação ou ciclos irregulares, endometriose em estágio avançado, suspeita ou conhecimento de fator masculino, ou suspeita ou conhecimento de doenças das tubas (trompas) ou do útero.

Se você se encaixou em alguma dessas categorias, procure ajuda médica. E eu sempre digo, na dúvida se tem que ir ao especialista, vá! O planejamento reprodutivo é um momento importante na vida da mulher, e infelizmente muito pouco abordado até ela começar efetivamente a tentar.

Causas

Infertilidade Feminina

Falando sobre as causas femininas de infertilidade, a causa mais importante no Brasil é o fator tuboperitoneal, ou melhor dizendo, fator tubário, problema nas tubas uterinas, popularmente conhecidas como trompas. Entre 30% e 40% dos casais com dificuldades para engravidar tem o fator tubário como causa da infertilidade. A tuba é uma estrutura essencial para o processo de reprodução humana. Ela tem que captar o óvulo que foi ovulado, propiciar o encontro com o espermatozoide dentro dela, e transportar o embrião ali formado por 4-5 dias até que ele chegue no útero. Qualquer acometimento das tubas pode comprometer essas etapas do processo reprodutivo. Mais de 50% dos casos de comprometimento tubário vêm de causas infecciosas, e essa infecção, na grande maioria das vezes, vai vir de uma doença sexualmente transmissível, a moléstia ou doença inflamatória pélvica aguda (MIPA ou DIPA), que é causada principalmente pelo patógeno chamado Chlamydia trachomatis. A Chlamydia pode gerar um quadro infeccioso na pelve com pouco ou nenhum sintoma. Logo, esse diagnóstico pode não acontecer na fase aguda, e a mulher pode apresentar uma lesão tubária lá na frente. A tuba pode estar acometida também por causa não infecciosa. Aderências na pelve por cirurgias prévias ou mesmo por endometriose podem alterar a mobilidade e a morfologia dessa tuba.

A segunda causa mais importante de infertilidade feminina é de distúrbio da ovulação, ou seja, a mulher não engravida porque simplesmente não ovula. A anovulação acontece em cerca de 20% dos casais inférteis. E um sinal importante para se detectar se está ou não ovulando diz respeito à regularidade do seu ciclo. Se a mulher está menstruando regularmente, muito provavelmente ela está ovulando. Agora, se seus ciclos estão irregulares ou mesmo ausentes, boas chances de ela não estar ovulando. A causa mais importante de anovulação é a síndrome dos ovários policísticos, a SOP. Há outras causas também que podem levar à anovulação, como doenças da tireoide, excesso de atividade física e falência ovariana prematura. Se a mulher estiver com ciclos irregulares ou mesmo ausentes, ela não deve esperar um ano tentando engravidar para buscar ajuda, ela deve procurar ajuda médica imediatamente, ao decidir engravidar.

Terceira causa feminina de infertilidade é a endometriose, presente em 5-10% dos casos de infertilidade. Endometriose é a presença de tecido do endométrio, que é a camada que reveste internamente o útero, em outros lugares da pelve, como ovários, ligamentos, bexiga, intestino. Quem tem endometriose não necessariamente terá dificuldade para engravidar, mas a incidência de infertilidade é maior nessas pacientes. Cerca de 30 a 50% das pacientes com endometriose vão apresentar dificuldade para engravidar. A endometriose leva à infertilidade por diversos mecanismos, sendo os principais o comprometimento da permeabilidade e/ou função das tubas, o comprometimento da qualidade dos óvulos, o estabelecimento de uma pelve inflamatória prejudicando o ambiente da reprodução, e até mesmo um prejuízo à receptividade do endométrio ao embrião.

Uma causa feminina menos importante, mas que vale a pena citar, é a causa uterina de infertilidade. Miomas, pólipos, sinéquias (que são aderências no endométrio), adenomiose, septos uterinos, útero bicorno, tudo isso é exemplo de distúrbio no útero que pode comprometer a fertilidade. Vale dizer que apesar do mioma ser uma doença benigna do útero, bastante frequente na população, a grande minoria vai dificultar a gravidez. Em geral, apenas aqueles que acometem a camada interna do útero e aqueles que acometem a camada muscular e são grandes (geralmente acima de 5cm) podem ter esse impacto negativo.

E uma causa mais óbvia de infertilidade é a idade da mulher. Conforme a mulher envelhece, seus óvulos envelhecem com ela, perdendo qualidade. Isso significa que terão maior chance de gerar embriões também sem qualidade, com alterações cromossômicas que vão levar à maior taxa de infertilidade e maior taxa de abortamento. Acima dos 35 anos vemos essa perda de qualidade acontecendo progressivamente, e aos 40 anos essa perda de qualidade é bem pronunciada.

Infertilidade Masculina

Tão importante quanto as causas femininas são as causas masculinas, presentes em até 40% dos casos de infertilidade. O espermograma é um exame que deve fazer parte de qualquer investigação de infertilidade. Analisamos nele principalmente o volume do ejaculado, concentração, motilidade e morfologia dos espermatozoides. Diversas doenças e situações podem comprometer a fertilidade masculina como a varicocele, infecções, distúrbios da ejaculação, causas genéticas, desbalanços hormonais, uso de anabolizantes, distúrbios congênitos (agenesia de canal deferente, por exemplo). De acordo com a suspeita, outros exames devem ser solicitados para a investigação se completar.

Infertilidade sem causa aparente

Mesmo após uma investigação extensiva das causas de infertilidade no casal, em cerca de 10% dos casos não conseguimos identificar nenhuma causa que justifique essa infertilidade. Isso não significa que não há uma causa, mas sim que, com os exames que nós temos disponíveis nos dias de hoje, não conseguimos chegar a nenhuma resposta, não chegamos a nenhum diagnóstico. Trata-se da infertilidade sem causa aparente, a ISCA. É um diagnóstico bem frustrante para o casal. Não temos diagnóstico fechado, mas temos tratamento para a ISCA, e é importante que o casal saiba disso.

Diagnóstico

Como é feito

Vou começar falando sobre uma premissa básica da investigação da infertilidade: sempre fazer a investigação completa do casal, mesmo havendo uma causa bastante evidente de infertilidade. Cerca de 25% dos casais apresentam mais de um fator contribuindo para sua infertilidade. Por isso, a investigação deve ser sempre completa!

E o que seria uma investigação completa? Uma boa história clínica voltada para as principais causas de infertilidade e um exame físico completo são essenciais. A primeira consulta em infertilidade geralmente é longa. Ela vai nos direcionar para as hipóteses diagnósticas e a investigação vai ser conduzida de acordo com essas suspeitas. Para ficar mais claro, a investigação da infertilidade pode ser dividida em uma pesquisa básica do casal e na investigação direcionada de acordo com a suspeita.

A pesquisa básica inclui aqueles exames que devem ser solicitados para todos os casais:

Ultrassonografia transvaginal: por meio desse exame conseguiremos avaliar útero e ovários. A ultrassonografia feita em período adequado do ciclo menstrual vai nos dar informações sobre a reserva ovariana da paciente, por meio da contagem de folículos antrais, e informações sobre a ocorrência ou não de ovulação;
Histerossalpingografia: esse é um exame que avalia principalmente as tubas uterinas, popularmente conhecidas como trompas. É um exame em que é injetado um contraste pelo colo do útero e vão sendo tiradas radiografias enquanto ocorre a dispersão desse contraste pelo útero e tubas até cair na pelve. É possível diagnosticarmos assim se há obstrução das tubas, por exemplo. É um exame que avalia a forma e não a função das tubas, portanto, é um exame essencial, mas que tem suas limitações;
Avaliação do perfil hormonal por meio de exames de sangue: são normalmente solicitados FSH, LH, estradiol, prolactina e exames da tireoide (TSH e T4livre), idealmente nos primeiros cinco dias do ciclo menstrual;
Espermograma: único exame realmente essencial para o homem.

Essa foi a pesquisa básica, que nunca pode faltar. Vale lembrar que devem ser associados a esses exames da pesquisa básica os exames de pré-concepção.

Solicitamos para o casal tipagem sanguínea e as sorologias de HIV, Sífilis, Hepatite B, Hepatite C, HTLV 1 e 2, e somamos toxoplasmose e rubéola para a mulher. E não podemos deixar de pedir os exames ginecológicos de rotina, como o Papanicolaou, a mamografia ou o ultrassom de mamas, se necessário.

De acordo com a suspeita clínica e mesmo com os achados da investigação básica, seguimos com uma investigação direcionada de acordo com a suspeita. Podemos solicitar outros exames para conseguirmos fechar os diagnósticos com mais assertividade. Muitas vezes, acabamos associando aos exames de sangue da mulher os exames de cariótipo, para avaliar a parte genética, o hormônio antimulleriano, para avaliar, junto com a contagem de folículos antrais, a reserva ovariana. Se a paciente tem suspeita de Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), acrescentamos o perfil androgênico (de hormônios masculinos) e pesquisa de resistência à insulina.

Se houver a suspeita de algo acometendo a cavidade do útero (mioma, pólipo, endometrite, aderências), pedimos a histeroscopia diagnóstica, que é um exame em que avalia a cavidade uterina com o auxílio de uma câmera. Se houver suspeita de endometriose ou adenomiose, podemos pedir um ultrassom transvaginal com preparo intestinal ou uma ressonância magnética de pelve. Em alguns casos, até uma videolaparoscopia pode entrar nesse rol da investigação de acordo com a suspeita clínica. A pesquisa de trombofilias também pode ser solicitada caso haja uma suspeita, em casos de abortamento de repetição, por exemplo. Quanto ao fator masculino, muitas vezes, complementamos a investigação com exame de fragmentação de DNA sêmen . A ultrassonografia da bolsa escrotal também pode ser solicitada se há uma suspeita de varicocele, por exemplo. Exames como cariótipo, perfil hormonal masculino, também podem ser pedidos de acordo com os achados do espermograma e do exame físico.

A etapa da investigação da infertilidade é extremamente importante. Definir a causa correta vai nos guiar para as próximas etapas de definição de estratégia de tratamento e vai nos dar uma ideia do prognóstico e das chances desse casal ter filhos com esse tratamento.

Tratamentos

Coito programado

É o tratamento de mais baixa complexidade em reprodução assistida. Faz-se ou não uma indução da ovulação ou uma estimulação ovariana leve com medicação por via oral (ou via subcutânea em alguns casos), e por meio do controle com ultrassonografias, que vai revelar o tamanho do folículo ou dos folículos em crescimento, se define o momento da ovulação e, por consequência, o melhor momento de ter relação sexual em casa. É imprescindível que haja pelo menos uma tuba uterina pérvia para que se indique esse tratamento. Tenta-se aumentar as chances de o óvulo encontrar os espermatozoides nas tubas no momento certo, mas todo o processo reprodutivo tem que se desenrolar dentro da pelve da mulher. Por isso, as taxas de gestação são mais baixas, não passando de 15%. A indicação mais clássica desse tratamento é para aquelas pacientes anovuladoras, que não apresentam ovulação regular, o que acontece tipicamente nas pacientes com Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP).

Inseminação intrauterina (IIU)

O processo inicial é semelhante ao do coito programado. Faz-se a indução de ovulação ou estimulação ovariana mais leve, no entanto, em vez de orientar relação sexual em casa, é solicitado ao casal que vá ao laboratório de embriologia e andrologia para que o homem faça a coleta do sêmen perto do momento da ovulação. Esse sêmen é então centrifugado, preparado, deixando apenas os espermatozoides móveis, e por meio de um cateter, é introduzido esse sêmen preparado dentro do útero. O procedimento é útil pois torna a viagem mais curta para os espermatozoides e permite que somente aqueles com melhor qualidade cheguem à cavidade uterina e entrem na trompa para encontrar o óvulo que deverá ser fecundado. Assim como ocorre em todos os métodos de baixa complexidade, a IIU depende do funcionamento adequado das tubas uterinas para que a gravidez ocorra. Todo o processo de encontro dos gametas, fecundação e transporte de embrião deve acontecer dentro do corpo da mulher, ou seja, muitas etapas ainda podem dar errado, e é por isso que esse tratamento também não traz altas taxas de gravidez, cerca de 20%.

Fertilização in vitro (FIV) com ou sem Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoides (ICSI)

A fertilização in vitro, a FIV, é o tratamento de alta complexidade dentro do mundo da Reprodução Humana. O termo in vitro significa em laboratório. A FIV é o tratamento de reprodução assistida no qual a fertilização do óvulo e a formação do embrião vão acontecer fora do organismo da mulher, em laboratório. É a técnica mais indicada nas clínicas de reprodução, alcançando as maiores taxas de sucesso entre os tratamentos existentes de reprodução assistida. Baseia-se na formação de embriões no laboratório e sua posterior transferência para o útero. Para isto, há a necessidade de estimular o desenvolvimento simultâneo de vários óvulos nos ovários, que são então coletados e fecundados pelos espermatozoides no laboratório. Essa fecundação pode acontecer pelo método da FIV clássica, em que se coloca um óvulo em uma placa, cercado de milhares de espermatozoides, para que um deles fertilize naturalmente esse óvulo; ou pela ICSI, injeção intracitoplasmática de espermatozoides, em que um espermatozoide é escolhido pelo embriologista e injetado no óvulo. Os embriões resultantes ficam se desenvolvendo por até 5-6 dias em incubadora e são então transferidos para dentro do útero com o objetivo de originar a gravidez.

Fertilização in vitro (FIV) com óvulos doados

A doação de óvulos (ovodoação) é uma opção que pode trazer excelentes taxas de gravidez em mulheres que já entraram em falência ovariana ou menopausa, que estão em idade avançada (acima de 40 anos), que já tiveram insucesso em repetidos ciclos de FIV com óvulos próprios, ou que possuem doenças genéticas. Essas mulheres não têm mais óvulos ou têm óvulos de má qualidade, que não conseguem gerar embriões viáveis. A alternativa é fazer a FIV utilizando óvulos de doadoras. O óvulo obtido de uma doadora é fertilizado pelo espermatozoide em laboratório e o embrião formado, após desenvolvimento inicial em incubadora, é transferido para dentro do útero da receptora. As taxas de sucesso desse tratamento são altas, próximas de 50%.

Transferência de embrião congelado (ou descongelado)

Um dos grandes avanços da Reprodução Humana foi o aprimoramento da técnica de congelamento e descongelamento de embrião pela técnica de vitrificação. Atualmente, temos uma sobrevivência do embrião maior de 95% após o descongelamento. Há situações em que o congelamento do embrião e a transferência em ciclo posterior pode ser a primeira opção, como em casos de embriões excedentes, de hiperestímulo ovariano, e de necessidade de melhor estudo do endométrio. Pode-se lançar mão de um ciclo natural, em que se acompanha o folículo ovulatório daquele mês e se transfere o embrião após a ovulação, ou pode-se fazer um ciclo preparado, fazendo uso de hormônios via oral, transdérmica e/ou vaginal para espessar esse endométrio. A escolha depende de cada caso. Temos cada vez mais recorrido à transferência de embriões congelados pelos ótimos resultados apresentados.

Inseminação Intrauterina (IIU) ou Fertilização in vitro (FIV) com sêmen de doador

Por meio dos bancos de sêmen nacionais ou internacionais, casais com fator de infertilidade masculina grave, mulheres que procuram uma produção independente e casais homoafetivos femininos podem obter gravidez. O sêmen doado pode ser utilizado por uma das duas técnicas, IIU ou FIV, e isso dependerá de cada caso.

Útero de substituição ou barriga solidária

Popularmente conhecido como “barriga de aluguel” é o tratamento empregado quando a mulher não pode engravidar (seja por não ter útero, pela presença de doenças uterinas que impossibilitam a gestação, ou pela presença de doenças graves que contraindicam a gravidez, mesmo tendo óvulos capazes de gerar um bebê) ou quando se trata de casal homoafetivo masculino (e nesses casos, óvulos doados também serão necessários). O casal gera o embrião através de técnicas de fertilização in vitro (FIV), e este embrião é transferido para o útero de outra mulher, da barriga solidária, que irá gestar o bebê.

Doacão de embrião - embriodoação

Realizar um tratamento com recepção de embriões doados pode ser uma opção para casais que não podem engravidar com gametas próprios (óvulos e/ou espermatozoides), por não tê-los em quantidade ou qualidade satisfatória, para mulheres que almejam a produção independente ou para casais homoafetivos. A mulher deve ter seu endométrio, a camada interna do útero, pronto para receber o embrião, seja em um ciclo natural ou preparado com hormônios, e esse embrião doado é então transferido para dentro do útero. Importante dizer que essa doação deve ser anônima (a identidade dos casais não pode ser revelada) e sem fins lucrativos por parte do casal doador.

Biópsia de embrião ou diagnóstico genético pré-implantacional

Quando a ideia é excluir embriões com doenças cromossômicas ou gênicas hereditárias, a Fertilização in vitro (FIV) pode vir acompanhada do teste genético pré-implantacional. Após a formação do embrião em laboratório, quando ele atinge o estágio de blastocisto, o que geralmente acontece no quinto ou sexto dia de desenvolvimento, é realizada a biópsia, que consiste na retirada de uma pequena quantidade de células do embrião, que será analisada em laboratório de genética especializado. Por meio do PGT-A (rastreamento de aneuploidias), podemos identificar principalmente doenças cromossômicas numéricas (trissomias e monossomias), como Síndromes de Down e de Patau, e por meio do PGT-M (identificação de doenças monogênicas), podemos identificar doenças genéticas hereditárias específicas, relacionadas a um gene.