Pacientes com câncer: o que é preciso saber sobre fertilidade

Você já ouviu sobre preservação de fertilidade em pacientes com câncer? Já ouviu falar no termo oncofertilidade? 

Nas últimas décadas, com o avanço da medicina e tecnologia, com o aumento do diagnóstico precoce e com a evolução dos tratamentos, temos presenciado o aumento das taxas de sobrevivência dos pacientes com câncer, e com isso, as preocupações relacionadas à qualidade de vida após o câncer começaram a receber mais atenção. 

Um importante aspecto da vida pós-câncer, sem dúvida, diz respeito à fertilidade do paciente. A quimioterapia e a radioterapia comprometem a reserva ovariana por meio de diversos mecanismos deletérios. 

Para contornar esse problema de perda da fertilidade, temos na área da medicina reprodutiva diversas técnicas que podem oferecer aos pacientes com câncer a possibilidade de preservação de fertilidade. Mas essas técnicas têm que ser oferecidas no momento oportuno, antes dos tratamentos de câncer. 

Pois a  disfunção dos ovários é um resultado comum desses tratamentos e uma das manifestações dessa disfunção que impacta fortemente na qualidade de vida é a perda da capacidade reprodutiva. 

Daí vem a importância da oncofertilidade, termo recente, criado em 2006, para descrever uma área da medicina interdisciplinar envolvendo a oncologia e a medicina reprodutiva, com enfoque na fertilidade dos pacientes com câncer. 

A premissa que rege a oncofertilidade é a de que todo paciente que será submetido ao tratamento oncológico deve ser aconselhado quanto à possibilidade de prejuízos à sua fertilidade e quanto às opções possíveis para preservar essa fertilidade. 

Como a quimioterapia e a radioterapia impactam na fertilidade? Para responder a essa pergunta, preciso falar antes sobre como funciona nossa reserva ovariana. Toda mulher nasce com todos os óvulos, e, ao longo da vida ela só vai gastando esse estoque. 

Os folículos ovarianos, que são unidades compostas por um óvulo com células ao redor, estão ali dormentes nos ovários e vão sendo recrutados continuamente. Do recrutamento até a ovulação pode-se passar mais de 6 meses. Mas muitos nem chegam à ovulação, entram em atresia, degeneram-se antes. Na verdade, a maior parte dos óvulos terá como destino a morte celular, e não a ovulação. 

Há uma historinha que sempre contamos, da década de 70, que as mulheres nascem com cerca de 1-2 milhões de óvulos. Na menarca, primeira menstruação, esse número já cai para 400 mil, ou seja, mais da metade dos óvulos já foi gasto sem a menina ter ao menos menstruado. Quando  a mulher começa a ovular restam apenas 400-500 óvulos, o resto irá para o caminho da apoptose, morte celular. 

Essa história é para contar como a quimioterapia e a radioterapia vão impactar a reserva ovariana. A quimioterapia tem um efeito sobre diversas células dos ovários, como células do estroma, células sanguíneas, mas principalmente sobre os folículos em desenvolvimento, que já foram recrutados. 

Tanto o óvulo, quanto as células ao redor desses folículos, são alvo fácil para esses medicamentos que agem sobre células com alta capacidade de replicação. Além disso, algumas drogas têm a capacidade de agir também sobre os folículos dormentes dos ovários, que ainda não foram recrutados. 

Não se sabe ao certo se o mecanismo de ação pelo qual essas células são atingidas é a apoptose, morte direta dessas células, ou se elas são ativadas e levadas ao desenvolvimento, e aí sim elas se tornam alvo das drogas. O impacto no comprometimento da reserva ovariana depende principalmente do tipo e da dose da droga utilizada e da idade da paciente. 

Na radioterapia, o efeito nos ovários é mais direto, ela leva à apoptose das céulas que estão no campo da radioterapia. A dose da radiação é um fator  importante para definir o impacto da radioterapia na fertilidade. 

Portanto, a radioterapia e a quimioterapia depletam de forma abrupta e agressiva a reserva ovariana. O grau dessa depleção vai depender das drogas e das doses utilizadas. Não necessariamente a paciente vai entrar em menopausa após o tratamento. Ela pode voltar a menstruar depois de alguns meses, mas certamente perdeu uma parte da sua reserva ovariana e pode ter sua menopausa antecipada. 

Se a paciente for mais jovem, menos de 30 anos, vão restar mais folículos nos ovários dela. E a paciente pode não sentir tanto o impacto na fertilidade contanto que ela não espere muito tempo para engravidar. Agora, se a paciente for mais velha, perto dos 40 anos, e perder a mesma quantidade de folículos, a reserva que ela perdeu pode já levá-la para um esgotamento dos seus óvulos e ela pode menopausar. 

Por isso a idade da mulher é tão importante na hora de estimar os riscos. Protocolos com drogas que impactam também os folículos dormentes, as drogas alquilantes, são também piores, vão depletar com maior intensidade essa reserva. 

Para contornar esse problema de perda da fertilidade, temos na área da medicina reprodutiva diversas técnicas que podem oferecer à paciente a possibilidade de preservação de fertilidade. Mas essas técnicas têm que ser oferecidas no momento oportuno, antes dos tratamentos de câncer. 

Quando uma paciente em idade reprodutiva, que ainda quer ter filhos, recebe um diagnóstico de câncer, se houver tempo hábil para o tratamento de preservação, o risco de comprometimento da fertilidade deve ser avaliado (e isso deve ser feito de acordo com  a idade da mulher e com o protocolo de drogas a serem utilizadas). 

O tema fertilidade deve ser abordado e a paciente com câncer deve ser prontamente encaminhada a um especialista em reprodução humana. O tempo é um fator importante nesses casos. Muitas vezes, a janela que temos para fazer um tratamento é super apertada. Temos que agir de forma cordenada e ágil.